西方醫學之父:用整體臨床診療引導希臘醫學脫離巫術的沼地

[美]舍溫·努蘭

2020-03-30 17:01

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【編者按】
古希臘的醫師們都追隨“醫學之父”希波克拉底的腳步。事實上,醫學的歷史是歷代醫師不斷累積、與日漸增的成功果實,以及搜尋任何蛛絲馬跡以拼湊出完整全貌的結合。16世紀,人體內部解剖構造的正確知識首度披露在世人眼前。18世紀,人們逐漸了解疾病破壞身體構造的方式,治療者也發展出一套物理學檢查的方法追蹤記錄原始病灶的癥狀與征象,他們能借著尸體解剖臺上許多的病患來驗證他們診斷的準確性……
耶魯大學醫學院外科醫生,耶魯大學醫學院外科學、醫學史、醫學倫理學教授舍溫·努蘭在《蛇杖的傳人:西方名醫列傳》中講到,“當我坐在病榻旁,面對來到跟前的病人,嘗試去重組其體內病理變化的順序時,我就是在運用源于兩千五百年前古希臘的理性思維方式。當我追蹤呈現在面前的疾病發展過程時,我所遵循的,也是現代醫學所根植的理論。”
澎湃新聞經授權摘發書中關于“醫學之父”希波克拉底的部分內容。

有人認為《新約》里所描述的耶穌根本不存在,他們駁斥其行止,懷疑《圣經》中記載的耶穌所言所行。世界上其他宗派的創始者們也常遭受同樣的質疑,就算這些圣者們的言行,有著證據確鑿的實錄予以證實,仍有思想家不肯信服。
盡管就個人而言,我們或許會選擇服膺理性主義或宗教,但基本上,我們并不知道事實到底為何。深信傳統信仰者確信,真理存在這件事本身是毋庸置疑的。對他們而言,神的光輝照耀著整個歷史。然而,他們認為光明透徹之處,卻正是懷疑論者覺得晦暗不明之處。只要人類的歷史繼續存續下去,這些爭論就將會永遠存在于追求真理與相信神跡者之間。
以嚴謹的實際層面來探討,不同的真理追求者都沒有錯。與其探究現代道德宗教的起源,倒不如去了解各種宗教團體的演變,他們對于世界史和道德觀的影響,及最重要的,他們對當代思考方式的沖擊。
相同的情況也發生在被我們稱為“醫學之父”(Father of Medicine)的希臘醫師希波克拉底(Hippocrates)身上。我們自忖能確切掌握到他一些異于稗官野史的真實事跡;經由醫學知識傳承者的教導,我們也認為很有理由以類似宗教般的虔誠來尊敬他。然而再進一步的話,除了以他為名的手稿之外,我們無法確定關于他的任何事跡的真偽。就算過去傳統所教導我們的本身均是謬誤的,傳統本身仍是個極具說服力的導師。過去它教給我們的是,所有署名為希波克拉底的著作都源于單一個作者,如《舊約》的“摩西五書”(Pentateuch,指《圣經》的首五卷)一般。這兩種說法卻都被確鑿的文獻證據無情地予以駁斥。
希波克拉底畫像。(18世紀版畫。雖然資料殘缺,傳統上希氏都被描繪為如此形象。耶魯醫學史圖書館館藏)
與《圣經》相同,希波克拉底的著作是由不同年代的不同作者將口述的傳統、信仰或事跡記錄匯集而成的。雖然無法與《圣經》經文各章節間的環環相連的程度相較,但《希波克拉底全集》(Hippocratic CollectionHippocratic Corpus)(以下簡稱《全集》)中,除了一些沒有根據的陳述外,仍包括有不易的真理。神學結合了整部著作,所以是神學造就了《全集》,而非作者。《圣經》與《全集》所處理的其實都是人彼此間的關系或人與其他外來力量的關系。在整個希臘傳承中,所謂的外來力量指的就是大自然,神以及其他唯有以超自然力才能看見的力量則被摒除在外。
希波克拉底學派最大的貢獻是,對于病因及治療他們并不訴諸神祇或其他神秘力量之影響。瑞士的醫學史家歐文·阿科涅希特(Erwin Ackerknecht)將此稱為“醫學的獨立宣言”(Medicine’s Declaration of Independence)。
在《全集》中,沒有任何一處曾暗示著病因是超乎醫生所能理解的。每一組癥狀(symptoms)可能有特殊單一或多個因素,治療必須針對其所生的情境進行矯治,而不是只針對癥狀呈現的結果做處理。因此,疾病發生的情境應與疾病本身同等重要。希臘人最早相信宇宙的運作乃遵守理性規律。他們教導我們因果率的觀念,因此也奠定了科學的深基。甚至在亞里士多德(Aristotle)之前,《希波克拉底全集》便已存在,《全集》是人類文明中保存著最早科學文獻的寶庫。
雖然我們從掛著希波克拉底之名的哲學或臨床經驗學到的要遠比醫學之父本人還多,無論如何,希波克拉底真有其人,而且看來在那個年代還是位出色的醫師,但在敘述他那我們所知有限的生平之前, 仍有必要了解一些其神話般的祖先及與他同時代的人物。其中,最特殊的便是醫者所集體信仰的醫神阿斯克勒庇俄斯(Aesculapius)及其信徒。
在后荷馬時代,原本認為痊愈的力量主要來自于阿波羅(Apollo)、阿耳忒彌斯(Artemis)及雅典娜(Athena)。后來,慢慢轉屬于地位沒那么重要的神——阿波羅和女神克洛涅斯(Coronis)之子阿斯克勒庇俄斯。關于阿斯克勒庇俄斯的神話傳說是多彩多姿的,與希臘文化一樣,由很多早期的文化及傳統匯流而成。野史記錄了很多阿斯克勒庇俄斯的治療神跡,主要是借由托夢給生病的信徒,這些信徒睡在阿斯 克勒庇俄斯神廟,就可得到啟示。
所有文明皆認為阿斯克勒庇俄斯神廟是恢復健康的最佳去處,這些廟經常位于潺潺的清溪或泉水附近,或在微風輕拂的山丘上。這些富含礦物質的水、有益健康的空氣、視覺舒坦的森林、栽植美麗的花 園、穿著長袍的祭司或僧侶予以心靈的滋潤,一起營造出充滿信心的氛圍。這些受難的朝圣者將能重獲健康。因此,深受疾病困擾的人多前來祈求。所以,無論祈求者、獻祭牲禮、精心雕琢的供桌、圣蛇舔著傷肢從患肢的一個傷口滑行過另一個傷口,均是某種緘默的復原力量。當這些充滿鼓舞力量的宗教治療儀式進行時,患者會聽到祭司吟誦莊嚴的咒文并看到神奇的儀式。環繞著這些極度虔誠的懇求者,祭司列舉著阿斯克勒庇俄斯和其傳說中的子女帶來的神奇療效——如女兒許癸厄亞(Hygeia)和帕那刻亞(Panacea)。畫像里的阿斯克勒庇俄斯總是攜帶一支纏繞著圣蛇的長杖,這超脫塵俗的意象之后成為現代醫學的象征。
痊愈的關鍵在于神托的夢。不管用直接或象征方式,阿斯克勒庇俄斯將病人可能會痊愈的訊息傳給沉睡中的病人,借由神秘的儀式及神廟那神圣的氣氛,病人在情緒上已有相當的準備。他們睡在令人崇敬的廟里數夜,直到神諭出現為止。祭司以其治療系統來解釋神諭,包括飲食、運動或現今稱之的娛樂治療或音樂治療。有時治療需要放血或通便,有時甚至是很怪異的指令,能使病人瞬間恢復健康,這種 機制可能是激發了暗示的力量。假如祭司的治療成功,功勞將歸于阿斯克勒庇俄斯及其祭司。祭司并因此獲得金錢、祝福以及與神相等的虔敬。若治療失敗,過錯則在病人本身。
總而言之,雖然我們可以在其治療法中看到某種以休閑促進個人健康的元素,但整個阿斯克勒庇俄斯體系仍然是建基在疾病論之上的:疾病源自某種外在的超自然力量,因此康復的力量也必須來自同一個外來力量。
許多世紀以來,史家均認為希波克拉底的醫學根源于此,這些祭司可謂希波克拉底及其學派之導師或先驅。事實上則有出入,希波克拉底學派并非來自于神廟那超自然的力量;這種新學派是理性的、實驗的,其基本原則是每一疾病都有一種治療方式,治療方式不一定采取自然的方式,也有可能是人為的。會造成這種謬誤可能是肇始于某些醫師自稱為阿斯克勒庇俄斯信眾(Asclepiads),使后世形成錯誤印象,以為他們是阿斯克勒庇俄斯的追隨者。
希波克拉底于公元前460年誕生于小亞細亞西海岸附近名為“科斯”(Cos)的小島。他的事跡即使經過種種正史或野史之潤色,現在我們對其真正的了解,均源自于與其同時代的柏拉圖的兩篇對話錄——《普羅泰戈拉篇》(Protagoras)和《斐德羅篇》(Phaedros)。稍晚年代的作者說希波克拉底是赫拉克利特(Heraclides)之子(赫拉克利特為阿斯克勒庇俄斯后代)。不幸的是,20世紀的考古學證據顯示,阿斯克勒庇俄斯的信徒遲至公元前350年才在科斯島定居,而此時,希波克拉底早已辭世,所以傳統傳記的可信度令人懷疑。他是否為阿斯克勒庇俄斯的第十九代子嗣,像這種神話,我們根本可以不用考慮。雖然如此,其他來自于傳統記述的生平事跡則很難判定真偽,因此在本書中需再提出來討論。我們現在了解的希氏巨細靡遺的生活主要是根據2世紀一位過度崇拜希波克拉底的傳記作者艾非索斯(Ephesus)的索蘭納斯(Soranus)。他寫作時,其崇拜的偶像已作古了500多年。這情形與一本現代出版的圣女貞德(Joan of Arc)傳記類似,該書正是由法國一位女權運動的領導者兼宗教的神秘主義者根據民間口述完成的。不論如何,索蘭納斯寫成第一本醫學之父之傳記,也是我們描繪想象中的希波克拉底梗概的根據。
據說希氏的父親赫拉克利特教導他醫學。如同同時代的所有醫師,希氏花了可觀的時間旅行,在科斯附近的城市及愛琴海群島四處行醫。顯然,他亦教導醫學及有關外科的知識,他的薪資來自于學生及病人。聲名鵲起之后,求診、求教者更多。關于他神奇醫術的故事有很多,他享有影響力及盛名。雖然沒人確定他長相如何,但很多雕像都將他塑造成一個威權出眾的形象——禿頭、絡腮的下巴、聰明而敏銳的臉。身為科斯島學術地位最崇高的醫學學院的一員,他同時也是那個時代中最有影響力的醫師。希氏似乎相當長壽,享年100多歲,最后在拉利薩(Larissa)與世長辭。
以希氏生存的年代來考量可知,他的一生橫跨蘇格拉底和柏拉圖年代,而他死于亞歷山大大帝誕生前10年,那時候亞里士多德還只是個年輕人。他的同輩包括伯里克利(Pericles),和劇作家歐里庇得斯 (Euripides)、埃斯庫羅斯(Aeschylus)、索福克勒斯(Sophocles)及阿里斯托芬(Aristophanes)。顯然,這是希臘智慧啟蒙的偉大時代——十足心靈先驅的年代,如希波克拉底、希羅多德(Herodotus)及亞里士多德分別獻身于醫學、史料編纂及文學評論。這時期也是眾多心靈能量迸發的年代,其影響力仍時時刻刻在西方文明出現,并呈現西方文明思想及行為的嶄新風貌。
因希氏學派醫師的出現,我們目今所稱的醫學才開始發展,才從迷信發展到對病程作系統化的觀察,也規范了一套醫學倫理,它們伴隨并引導著醫學的成長。
這是一個歷史的小插曲:科斯的學術又被稱為科斯學派(Coan School),而在半島另一端的尼德斯(Cnidus),學術堪稱能與科斯學派匹敵,其醫療方式在某些方面比科斯學派更接近現代的治療模式。尼德斯學派醫師注重的是疾病本身,但希波克拉底學派的醫師注重的則是病人。尼德斯學派的醫師,如現代的醫師,都是還原論者(reductionist)、精于微調之人,他們將畢生精力花在疾病分類及確實診斷上。他們進行研究,以了解特定器官的病變所造成特定的癥狀,奮而不懈地去分類。談到這里,也許有人會懷疑,既然如此,為何竟然是希氏的教論流傳了下來,并奠定了現代醫學的基礎?
在古希臘,尼德斯學派的方式有一先天的弱點:診療若要成功的話,尼德斯學派需要借助更多解剖和器官功能的知識,而這些在那個年代仍付諸闕如。由于一般宗教的規定,人死后必須立刻埋葬,同時禁止實施人體解剖。此外,基于文化上對于尸體的恐懼,即使是最不受情緒影響的醫師也很難克服這種心理障礙。當時僅有的解剖知識,主要來自動物解剖或極少數倉促下葬的人體殘肢。偶爾極幸運地,可 以觀察到受傷戰士被殘傷后的身上所出現的窟窿。在《全集》中,對于人體真正的解剖構造并沒有定論。
《希波克拉底全集》內頁
即使在這些不可或缺的詳細知識都已具備后,仍必須對生病器官進行上千次詳盡的研究,才有可能了解致病的過程如何造成癥候。即使如此,有哪位病患能從不治療病患而只關心疾病病理進展的醫師處獲益呢?明確特定的診斷并不能幫助病患,除非有特定的治療方式,而這在那科學初啟的年代不過是徒勞的幻想。直到生理學、生化學使我們對疾病機制有所了解及隨之而來的治療方式的突飛猛進,尼德斯派的哲學才得以實踐。雖然尼德斯學派的醫師們很早就進入了這競技場,他們得等到文藝復興末期,才初嘗勝利的滋味。
相對于尼德斯學派受限于希臘科學的發展,科斯學派的際遇好多了。希波克拉底學派的醫師認為疾病只是事件,事件的發生與病人整個生活息息相關。他們治療的方針在于修復自然的環境、保護病人及重建病人與環境間的適當關系。不過有一點可以確定的是,他們也因其思想體系的嚴重錯誤而飽嘗苦果。這個錯誤就是將不同的臨床狀況歸類在一起,以致混淆不清,這是由于他們習慣以主要癥狀來分類疾 病,例如以發燒來分類。然而,他們的治療是針對病人及其環境而非疾病診斷,并使病人成為治療團隊的一員。他們的成功往往使對手困惑不已。在這樣的臨床執事方式中,我們可以看到被后世稱之為整體醫學(holistic medicine)的萌芽,這樣的整體醫學至少能擺脫那些后來阻礙其發展的不切實際的想法。
在前面的章節我使用的clinical(臨床)這字眼,在后面將會再出現很多次。雖然clinical對醫生而言不但習以為常而且理所當然,但卻使其他人感到困惑。“臨床”一字起源于希臘文kline?—“臥榻”或“床鋪”之意,因此慢慢轉變為指涉病人躺下。事實上,此字在文字學的另一演繹是recline(橫臥或斜躺)。所謂臨床就是指一切與處理病人與疾病相關之事,這和演講、實驗、理論科學完全不同。換言之,臨床醫學便是病榻邊的醫學(bedside medicine),執行此等治療的人就是醫生,其專業便是臨床醫學,其執業場所是診所,不論是在醫院回廊盡頭的小小門診間或是像著名的梅優(Mayo)或雷赫(Lahey)之復雜、企業化經營的大型醫院。雖然來到這些機構的人被稱為“病人”(patient),源于拉丁文patior(受苦);他們也可被稱為委托人(client),這字眼也是從kline?演變過來的。
基本上,希波克拉底整體臨床診療的方式引導著希臘醫學脫離神跡及巫術的沼地。不幸,這種澄明狀態僅僅延續了五百年,在羅馬帝國滅亡后,它逐漸被誤解及拋棄,然后在下一個千年中又以被扭曲的面貌誤導醫學。希波克拉底原本為清除障礙而成為進步的起源,最后卻注定成為其他對知識好奇探索者的阻礙。
甚至在文藝復興之后,當解剖者、化學家,熱切地從器官、組織、細胞結構一層層深入探求答案的風潮已逐漸成為氣候時,希氏的后代所緊握不放的已腐敗的希氏醫學遺產,仍然對之構成障礙。科斯及尼德斯學派間下一次激烈的爭戰大概發生于距現在兩百年前,這時科學界已準備好要全面接受器官致病論。在這次爭戰中,顯微鏡取代了醫生用以端詳的肉眼,化學分子則取代了病人。這次,還原論者掌控了一切,并建立起現代醫學的根本原則。
雖然《全集》曾被誤解,甚至曾經一度散佚,然而這些科斯學派的醫師的理論,仍在羅馬時代與還原論者全面獲勝期間流傳著。大部分的權威都認為,此書是該島醫學中心內圖書館館藏殘留下來之物。 即使這部書是其唯一存留下來的遺產,但圖書館的存在,是毋庸置疑的。我們可以肯定的是,館內藏書包羅萬象,從居主導地位的阿斯克勒庇俄斯的著作到偶然羅致的書籍,也包括一些臨床病歷、演說、手冊及討論醫學及相關哲學的論文。換言之,醫學圖書館內藏書和文獻之唯一相似處在于,它們的內容都和疾病之研究有關。這樣的描述也適用于《希波克拉底全集》,它包含70余種不同性質的論文,均以愛奧尼亞方言(Ionic dialect)寫就,具備多樣風貌,甚至有些觀點互相抵觸。極有可能,全集是日后在某個古老的圖書館內拼裝而成的——最有可能的是亞歷山大圖書館。并在當時被認為是一個偉人的單獨創作。由于當時希波克拉底是個極負盛名之人,因而將之歸之希氏名下。
在這個考古學議題上,著名的學者們都同意,其中有幾個章節在所表達的思想、傳遞的道德訊息及研究之科學客觀性方面都遠超過其他部分。上述這些特質自然導致文體風格的相似性,這部分的論文從早年開始就被認為源出同一個作者,因而被稱為《正版的希波克拉底全集》(The Genuine Works of Hippocrates)。即使如此,這部分的論文是否真是希氏所作,也大有爭議,但將之區分出來仍是有用的,因為它將全集中最特殊的部分標示出來,代表了希臘醫學思想最大的貢獻。正是因為這部分的文字,我們才如許崇仰希波克拉底,并尊之為“醫學之父”。
大部分偉大領導者的弟子們,不論出于虔誠或基于政治的考慮,均慣于依附在這大家長的羽翼下,并且以哲學為護身符。對受到科斯學派啟迪的醫師而言,那便是《希波克拉底格言錄》(Aphorisms of Hippocrates)(以下簡稱《格言錄》)。在古醫學文獻,甚或是古往今來的所有醫學文獻中,《格言錄》的第一則或許是最常被用來形容醫學這門“藝術”(art)的了:
生命苦短,藝術長存,機會瞬逝,經驗誤導,判斷困難。
對那些將去實際治病的人而言,他將遇到的障礙,再沒有比前面所述的警語的描述,要來得更貼切的了。雖然只要是經歷過這段歷程的人都知道,要在短短的一生中嫻熟此志業,必定是極為漫長而艱辛的。即使是醫師,又有何人能夠了解,能像這樣仔細研究人類及其疾病,從而慢慢累積成人類的知識的機會,其實是如此的鳳毛麟角。我們常提及經驗的價值,但我們均明白即使是極有經驗的醫師在臨床上極力維持客觀,任何人累積的記憶仍可能都是謬誤的。值得一提的是,當我們去量化及評估醫師和疾病間的接觸的結果時,即使冠上許多富麗堂皇的名詞,如生物統計學或統計學等,基本上仍是虛妄的。否則,每個人的數據應該都一致——但結果卻往往不是這樣。不管我們是否依賴記憶、資料或解釋,經驗經常誤導我們步入歧途。
最后談到判斷。我們嘗試著去教導學生如何進行判斷,但我們也會質疑自己是否真的了解它。從事醫學30年之后,我甚至不知如何去定義“判斷”這個字眼,更不用說在臨床思考時要去意識到判斷的存在。我嘗試去做看似正確的事,但有時候,對某一個特殊的病人,今日認為做的是對的,但在昨日卻是錯的。即使統計資料所能給予的也只是一些不確定的答案,就更不用說判斷本身是多么的不穩定了。若 說它是絕對可靠的,醫師將永不會同意。如同統計,一個醫師的判斷也常與其他醫師有沖突。和統計學本身的分歧一樣,沒有任何人可保證某個療法必然會導致好的結果。這個問題其實在提醒自己回歸到希波克拉底《格言錄》的第一則:“判斷力是不易學、不易運用,甚至不易去體會的;醫學只有少數是確定的。”所以古人很正確地稱之為“藝術”。
《蛇杖的傳人:西方名醫列傳》,[美]舍溫·努蘭 著,楊逸鴻 張益豪 許森彥 譯,浙江大學出版社·啟真館,2017年4月
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責任編輯:臧繼賢
澎湃新聞報料:4009-20-4009   澎湃新聞,未經授權不得轉載
關鍵詞 >> 古希臘,現代醫學,臨床診療,科學發展

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